Я, __________________________________________________________ года рождения, обратился за консультацией и проведением «Вывода человека в ресурсное состояние» в АНО "НИОИС" (Автономная Некоммерческая Организация «Научно-Исследовательский Открытый Институт Славяноведения»).
Согласен (на) и проинформирован (а) о том, что необходимым условием получения помощи является моё добровольное информированное согласие на консультацию и проведение оздоровительных процедур, а так же сбор и хранение моих персональных данных.
Мне в доступной форме разъяснена суть помощи, её цель, сведения о методе работы, данные об образовании специалиста, а также правила оказания помощи, последствия оказания такой помощи, в том числе вероятность развития осложнений, а так же предполагаемые результаты оказания помощи.
Я поставил (а) в известность специалиста обо всех своих проблемах, связанных с моим непосредственным запросом на помощь, а также данные о моём физическом и психическом здоровье, перенесённых заболеваниях и травмах. Я сообщил (а) правдивые сведения о наследственности, социальном статусе, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических веществ.
Так же я сообщаю, что достиг (ла) совершеннолетнего возраста, не принимаю психотропных лекарств, не переносил (а) операций на мозг и сердце, не являюсь эпилептиком не состою и не состоял (а) на учёте у психиатра.
Мне разъяснено и мною осознанно, что при получении помощи я имею право на:

• уважительное и гуманное отношение к себе со стороны специалиста,
• сохранение в тайне о факте обращения, состояния моего здоровья и иных сведений, полученных в процессе оказания помощи,
• получение информации о своих правах, обязанностях и состоянии моего здоровья, а так же на выбор лиц, которым в моих интересах может быть передана конфиденциальная информация,

Я ознакомлен (а) с правилами оказания помощи и обязуюсь их соблюдать. Я разрешаю в случае необходимости предоставить конфиденциальную информацию о моём состоянии, характере моих сложностей, а так же состоянии моего здоровья моим родственникам, законным представителям.

Мне уведомлено, что оказанная услуга является добровольной и благотворительной со стороны специалиста, а мое добросердечное вознаграждение в размере ________ руб является добровольным пожертвованием в добровольный коллективный фонд создания патриотических и культурно-познавательных любительских фильмов в АНО "НИОИС" (Автономная Некоммерческая Организация «Научно-Исследовательский Открытый Институт Славяноведения»).

Мною прочитано и дано согласие

Клиент _____________________ дата « » _______________ 2024 г.